EVC hemorrágico · Manejo urgente de la hemorragia cerebral
El EVC hemorrágico es el sangrado súbito dentro del cerebro o sus envolturas. A diferencia del EVC isquémico (oclusión por coágulo), aquí el problema es una hemorragia activa — por hipertensión mal controlada, rotura de un aneurisma o malformación vascular. Mortalidad de hasta 40% en el primer mes. Cada hora sin manejo cuenta.
Dr. Mallyolo E. Pelayo
NEUROCIRUJANO ENDOVASCULARProtocolo BE-FAST · Llama al 911 + WhatsApp al Dr.
Tanto el EVC isquémico como el hemorrágico se presentan con déficit neurológico súbito. No intentes distinguirlos en casa — eso lo hace la tomografía. Activa el sistema de inmediato.
- B · Balance — pérdida súbita de equilibrio
- E · Eyes — visión doble o pérdida visual
- F · Face — asimetría facial
- A · Arms — debilidad en un brazo
- S · Speech — habla enredada
- T · Time — anota la hora · llama al 911
¿Qué es el EVC hemorrágico?
El EVC hemorrágico —también llamado hemorragia cerebral, ictus hemorrágico o accidente cerebrovascular hemorrágico— es la salida de sangre desde un vaso roto hacia el parénquima cerebral, el espacio subaracnoideo o los ventrículos. Representa alrededor del 20% de todos los EVC pero concentra la mayor mortalidad y discapacidad.
Las causas más frecuentes son: hipertensión arterial mal controlada (sangrados profundos hipertensivos), rotura de aneurisma cerebral (hemorragia subaracnoidea), rotura de malformación arteriovenosa (MAV), malformaciones cavernosas, angiopatía amiloide en mayores, y traumatismos.
El daño se produce por dos mecanismos: el efecto de masa del hematoma sobre el tejido cerebral vecino y el aumento de la presión intracraneal, que puede provocar herniación cerebral y muerte. El manejo inicial es siempre médico-quirúrgico de urgencia.
| Hemorrágico | Isquémico | |
|---|---|---|
| Mecanismo | Sangrado | Oclusión |
| Frecuencia | ~20% | ~80% |
| Inicio | Cefalea súbita explosiva | Déficit indoloro |
| Trombolítico | CONTRAINDICADO | Indicado <4.5h |
| Tratamiento | Embolización / clipaje / evacuación | Trombectomía |
Ver detalle del EVC isquémico aquí.
Cómo reconocer una hemorragia cerebral.
A diferencia del EVC isquémico, el hemorrágico suele iniciar con cefalea brutal súbita. La aparición rápida de cualquiera de estos signos exige traslado inmediato a urgencias con TAC disponible.
Cefalea súbita "la peor de mi vida"
Dolor explosivo en segundos (cefalea en trueno). Signo cardinal de hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática.
Déficit motor agudo
Hemiparesia o hemiplejía de instalación brusca, con frecuencia acompañada de cefalea (a diferencia del isquémico, que es indoloro).
Alteración del estado de alerta
Somnolencia, estupor o coma — refleja hipertensión intracraneal o sangrado extenso.
Vómito en proyectil
Vómito sin náusea previa, por aumento agudo de la presión intracraneal.
Convulsiones
Crisis tónico-clónicas en pacientes sin epilepsia previa, especialmente en hemorragias lobares.
Rigidez de nuca
Signo meníngeo típico de la hemorragia subaracnoidea — el cuello no se flexiona pasivamente.
Cuatro escenarios distintos · cuatro tratamientos distintos.
No todo sangrado cerebral es igual. La localización determina el manejo, el pronóstico y el equipo que debe intervenir.
Hemorragia intraparenquimatosa
Sangrado dentro del tejido cerebral. La forma hipertensiva es la más común y afecta ganglios basales, tálamo, protuberancia o cerebelo.
Hemorragia subaracnoidea
Sangrado entre las meninges. En el 85% es por rotura de aneurisma cerebral. Cefalea súbita + rigidez de nuca.
Hematoma subdural / epidural
Sangrados de causa habitualmente traumática. Para el subdural crónico ver página dedicada.
Hemorragia intraventricular
Sangre dentro de los ventrículos cerebrales. Frecuentemente por extensión de una HIP o HSA. Riesgo alto de hidrocefalia aguda — requiere drenaje ventricular externo.
Protocolo de imagen ante sospecha de hemorragia.
TAC simple de cráneo
Estudio inicial obligatorio. Detecta sangrado agudo con casi 100% de sensibilidad en las primeras 6 horas. Define ubicación y volumen.
AngioTAC cerebral
Identifica la fuente del sangrado: aneurisma, MAV, fístula. Permite planear la embolización.
Punción lumbar
Indicada si el TAC inicial es negativo pero persiste la sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea (xantocromía en LCR).
Angiografía cerebral
Estándar de oro. Define con precisión la anatomía vascular y permite tratamiento endovascular en el mismo procedimiento.
Control médico + cierre definitivo de la fuente.
El manejo se hace en dos planos paralelos: (1) controlar la hipertensión intracraneal y prevenir el resangrado mientras (2) se elimina la fuente del sangrado de forma definitiva — endovascular o microquirúrgica.
- Hipertensión intracranealManitol, solución hipertónica, sedación, hiperventilación controlada
- Drenaje ventricular externo (DVE)Indicado en hidrocefalia aguda o hemorragia ventricular
- Evacuación del hematomaCraneotomía si hematoma >30 ml superficial o cerebeloso con compresión
- Clipaje microquirúrgicoAneurismas de cuello ancho o con hematoma asociado a evacuar
- CoilsEspirales de platino que ocluyen el saco aneurismático desde dentro
- Stent-asistidaPara aneurismas de cuello ancho · combina coils + stent intracraneal
- Balón remodeladoProtección temporal del cuello durante el coiling
- VentajaMenor mortalidad y discapacidad vs clipaje en mayoría de aneurismas (estudio ISAT)
Formación de referencia · ponente especializado en EVC hemorrágico.
El manejo del EVC hemorrágico exige un cirujano con doble competencia: endovascular y microquirúrgica, capaz de decidir el mejor abordaje en cada caso y resolver complicaciones intraoperatorias.
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Subespecialidad en Terapia Endovascular Neurológica en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía — centro nacional de referencia.
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Doble certificación CMCN
Neurocirugía + Endovascular — capacidad para alternar embolización y cirugía abierta según el caso.
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MAC, Ángeles, Beneficencia Española e ISSSTE Regional Puebla — guardia 24/7 para urgencias neurovasculares.
Lo que las familias preguntan en urgencias.
¿Qué diferencia hay entre EVC isquémico y hemorrágico?
El EVC isquémico (~80%) es oclusión por coágulo y se trata con trombólisis y/o trombectomía. El EVC hemorrágico (~20%) es sangrado activo: los trombolíticos están contraindicados y se trata controlando la presión intracraneal y cerrando la fuente del sangrado (embolización, clipaje o evacuación).
¿Por qué la cefalea súbita "la peor de mi vida" es señal de alarma?
Es sospecha de hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática hasta demostrar lo contrario. Exige TAC urgente y, si negativo con alta sospecha, punción lumbar. El retraso aumenta el riesgo de resangrado mortal.
¿Cómo se decide si embolizar o clipar un aneurisma roto?
Según localización, morfología del cuello, edad y estado neurológico. El estudio ISAT favorece la embolización endovascular en la mayoría de aneurismas accesibles. El clipaje se reserva para cuellos anchos difíciles o cuando hay hematoma a evacuar.
¿Cuál es el riesgo de resangrado?
4% en las primeras 24 horas y 1-2% diario después, con mortalidad cercana al 70% si resangra. Por eso el tratamiento definitivo se hace idealmente en las primeras 24-72 horas.
¿Qué es el vasoespasmo postoperatorio?
Estrechamiento reactivo de arterias cerebrales entre los días 4 y 14 tras una HSA. Puede causar infartos secundarios. Se previene con nimodipino y doppler transcraneal; casos sintomáticos requieren angioplastia endovascular.
¿Cuánto tiempo de hospitalización requiere?
14-21 días en HSA por aneurisma roto: 1ª semana en UCI neurológica, después piso para rehabilitación. HIP pequeña sin cirugía: 5-10 días.
¿Hay secuelas neurológicas permanentes?
Depende de volumen, localización y rapidez del manejo. Aproximadamente un tercio recupera independencia completa, un tercio queda con secuelas moderadas y un tercio fallece o queda con discapacidad severa. La rehabilitación temprana mejora mucho el pronóstico.
¿La hipertensión arterial puede causar EVC hemorrágico?
Sí — es la causa #1 de hemorragia intraparenquimatosa, sobre todo en territorios profundos. Mantener <130/80 mmHg reduce drásticamente el riesgo. Es el factor modificable más importante.
Hemorragia cerebral. No esperes. Llama AHORA.
Cefalea súbita brutal · déficit motor · alteración del estado de alerta · vómito en proyectil — cualquiera de estos signos exige llamada inmediata. Mientras llega ayuda, mantén al paciente en reposo, semi-incorporado, sin medicamentos por vía oral. El tiempo hasta el cierre del sangrado define el pronóstico.
Consultorio en Torres Médicas San Manuel, Puebla.
Dr. Mallyolo Eliezer Pelayo Salazar
Torres Médicas San Manuel · Torre 3 · Consultorio 232
Boulevard 14 Sur 4302 · Puebla · C.P. 72530
WhatsApp: +52 553 335 3235
Tel: +52 553 335 3235
Horario consultorio: L-V 10:00-19:00 · Sábado cita previa
Urgencia hospitalaria: 24/7
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